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DGFAM e.V. Mitgliederantrag

Schritt 1
...

Antrag auf Mitgliedschaft für:

Nachname
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Vorname
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Titel
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Geburtstag
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Schritt 2

Adresse Arbeitsplatz:

Strasse
Please type your full name.

PLZ
Please type your full name.

Ort
Please type your full name.

Telefon
Please type your full name.

Telefax
Please type your full name.

E-mail
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Homepage
Please type your full name.

Schritt 2

Adresse privat

Strasse
Please type your full name.

PLZ
Please type your full name.

Ort
Please type your full name.

Telefon
Please type your full name.

Telefax
Please type your full name.

E-mail(*)
Invalid email address.

Homepage
Please type your full name.

 
Schritt 3

Ausbildung und akademische Grade

Examen angeben
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Fachausbildung angeben
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derzeitige Tätigkeit
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Facharzt für:
Please tell us how big is your company.

Facharzt seit
--Invalid Input

Zusatzbezeichnungen (z.B.Chirotherapie)
Please type your full name.

Therapieverfahren
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Mitglied in anderen Gesellschaften
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Schritt 3

Zustimmung zur Mitgliedschaft:

DGFAM e.V. zu und bewerbe mich hiermit um die Mitgliedschaft.
Ich erkläre mich grundsätzliche sowohl zu wissenschaftlich, publistischer Tätigkeit als auch zu Vortragstätigkeit bereit.

Bitte ankeuzen
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Schritt 3

Einverständniserklärung:

Hiermit stimme ich zu, dass meine Praxisdate auf der Homepage der DGFAM e.V. im Bereich Arztsuche aufgeführt werden.

Bitte ankeuzen
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Schritt 3

Angabe von Bürgen:

Sie können nur Mitglied bei der DGFAM werden, wenn zwei DGFAM-Mitglieder für Sie bürgen. Nachfolgend bitten wir 2 Mitglieder der DGFAM mit Vor - und Nachname zu benennen.

1. Bürge:
Please type your full name.

2. Bürge:
Please type your full name.

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